做一名内分泌“猎手”，抓住检查结果中的“蛛丝马迹”| 临床体会

作者:徐州医科大学附属沭阳医院内分泌科主任张前进:在辅助检查中寻找各种“蛛丝马迹”，做一个抢眼的内分泌“猎人”。

从一个普通的咨询开始。……

一名77岁女性因“咳痰、喘息10多天”入院，诊断为“急性支气管炎”。她有多年的“高血压和脑梗塞”病史。她平时血压可控，血钾2.92 mmol/L，低钾血症症状不明显。她入院后，反复补钾。虽然她的血钾有所改善，但还是不正常。不知道她为什么询问病史。

我被邀请去会诊。综合以上会诊信息，我来到呼吸科的第一件事不是去床边看病人，而是带着一点兴奋打开PACS看病人的胸部CT。呼吸科以为胸部CT不可避免。我打开它，发现了它。嘿嘿，第一步是得到它。

胸部CT平扫:

但是，很抱歉，这些影像上的变化不是我所关心的。我渴望找到属于我的角落…真是惊喜！虽然全胸部CT只带了一级(千钧一发)，但也足够了。

胸部CT最后一张照片:

幸运的是，我在最后一张也是唯一一张胸部CT的图片上看到了我想要的东西——右肾上腺内侧支的小结节影！其他大部分医生都不会注意这个角落，就连影像医生也忽略了这个小细节…

但我在没有仔细阅读病例资料和面对面访问患者之前，已经凭借“高血压、反复低钾血症、肾上腺结节”基本锁定了“原发性醛固酮增多症:右侧肾上腺醛固酮腺瘤”的诊断。第二步是get。

get第三步顺理成章，24小时尿钾、动脉血气、直立性肾素醛固酮、卡托普利抑制试验、ACTH和F节律、24小时UFC、24小时尿儿茶酚胺和肾上腺CT扫描增强依次完善，一切如鸽顺利，直到最后击中靶心，宾果！

肾上腺CT:

做内分泌“猎人”，寻找“蛛丝马迹”

“线索”一词出自清代王甲本的《别雅序》:“同转之门大开，天下之言多，不能通用，而其实线索一模一样，都在古书中。”意思是从悬挂的蜘蛛丝中可以找到蜘蛛，从厨马(一种昆虫)的印记中可以找到它的下落，比喻事物留下的微弱痕迹和线索。这些线索对普通猎人来说可能意义不大，但对高级猎人来说可能是无价之宝，以此来指引猎物的最终走向。

除了内分泌科医生，很少有人关注胸部CT上的肾上腺。虽然可能只有一两个水平，但看一眼可能会有惊喜，可能提示肾上腺高血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征等。很少有人关注胸部CT上的甲状腺，它可能是甲状腺结节、腺瘤或甲状腺癌的线索，提示需要进一步的诊断和治疗来确诊或排除。

在神经科门诊和病房大量头颅的MR平扫上，没有人关注垂体。虽然只有几个层面涉及到脑垂体，但那些高血压引起的梗死或出血的患者，继发性高血压的概率要比其他人高得多。垂体增大可能提示ACTH腺瘤或GH瘤，尤其是头痛和面部特殊的患者。我遇到过很多最终确诊为功能性垂体腺瘤的患者——常见的库欣病和肢端肥大症。几年前当我回头看头骨的MR时，我可以看到一个明显增大的脑垂体。可惜当时漏诊，没有及时追踪，延误了早期诊治，导致目前靶器官损害明显，令人遗憾(类似病例如下)…

头部CT(2015年1月CT)

注:一年前因“脑梗塞高血压”，在神经内科住院期间，头部MR平扫显示垂体饱满，垂体柄增粗，被忽略。

垂体磁共振平扫及增强(2015年12月)

注:一年后，由于新发糖尿病伴顽固性高血压，在内分泌科确诊为库欣病。影像学显示垂体左侧不规则腺瘤伴垂体柄增粗，后转入神经外科进一步经蝶手术，但术后效果不理想，未抑制皮质醇增多。

头部CT(2017年10月CT)

注:库欣病未缓解，高血压未控制。3年后右侧丘脑大量出血破入脑室。神经外科手术后，在ICU住院32天，仍长期卧床。

像这样的小经历。

这样的小经历还有很多，比如:

对于一个长期疲劳的病人，血常规中嗜酸性粒细胞增多可能提示肾上腺皮质功能不全；

对于一个反复低钾血症的患者，血生化二氧化碳结合能力下降(提示代谢性酸中毒)结合尿常规pH > 6.0(提示碱性尿异常)提示远端肾小管酸中毒；

对于消瘦、心悸的患者，血脂低会指向甲亢…

每次外出就诊时，我们迅速结合病史、体征和容易被忽略的小细节，坚定地告诉患者，你的垂体很可能有一个小腺瘤(四肢大体征等。)，你的肾上腺很可能有问题，你的肾小管可能有问题，你的甲状腺可能有问题，需要进一步检查。巴拉巴拉………患者从最初的怀疑到最终确诊疾病的确信和感恩，为行医之路增添了欢乐。

识别“线索”并不容易，需要长时间的积累。

这就提醒我们，医生在临床诊疗中要注意辅助检查“加分”的蛛丝马迹。一旦被抓，可能是其他疾病诊断的重要指标，这些都是常规检查。不管你注意不注意，它就在那里，等着有经验的“猎人”。

那些看似虚无缥缈的“线索”一旦到了猎人手中，就变成了坚固的绳索，而来自不同方向但指向同一个猎物的绳索会汇聚成一张坚固的网，最终牢牢锁定猎物。

然而，寻找线索绝不是靠运气。对于猎人来说，是长期理论和野外狩猎经验的积累，对于医生来说。如果没有对一种疾病从基础到临床的透彻了解和实践，即使是成千上万的线索，在他们手里也不会感觉到好像没有线索一样，更不要说形成一张捕捉疾病的坚固的网了。

作者简介

张前进博士

徐州医科大学附属沭阳医院内分泌科主任，副主任医师，讲师，硕士研究生，宿迁市医学会内分泌分会副主任委员，宿迁市医学会中西医结合分会副主任委员。对内分泌疾病，尤其是疑难、罕见/罕见疾病有浓厚的兴趣，个人微信官方账号是“内分泌调节剂”。